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混合診療とは

  • 【読み】 こんごうしんりょう
  • 【呼称】 -

保険診療と保険外診療が混在する、あるいは保険給付と保険外の患者負担が混在する診療方式のことを混合診療と呼びます。以下では、混合診療についてのメリット・デメリットや混合診療が認められている例について解説していきます。

※この情報は2020年10月時点での情報です。制度などの情報については必ず公式発信情報をご確認ください。

 

混合診療の定義

日本の国民皆保険制度では、健康保険などの公的医療保険で診察することができる診療(薬や材料も含む)の範囲が限定されており、保険の範囲内で行われる診療は分は一部または全ての費用が保険で賄われます。保険で認められていない診療を行う場合を自由診療、自費診療などとよび、保険適応外診療としてすべて本人の負担となります。

原則として保険診療と保険適応外診療の併用は認められていませんが、一部、保険適応の診療と適応外の診療を併用できる場合があり、混合診療、保険外併用療養制度ともいわれます。

 

混合診療のメリットは?

現在の日本では保険適用されていない治療法や医薬品が使用できたり、検査を受けられるようになることで、患者が得られる選択肢が増えることが最大のメリットとして挙げられています。またこれに伴う医療サービスの発展や、医療の競争が激しくなることによる発展が見込まれるというメリットもあります。

 

混合診療の問題点は?

混合診療に対して民間サイドは混合診療の解禁を要望しており、一方で日本医師会や厚生労働省サイドは混合診療の解禁に対して反対しています。その結果、以下のような主張の対立が存在しています。

 

 

上記のように混合診療について否定的な意見があるものの、混合診療が認められている例というものが存在するのでそれを以下で解説していきます。

 

混合診療が認められている例

保険適用外の診療を受ける時であっても、厚生労働大臣の定める「評価療養」、「選定療養」、「患者申出療養」の場合に混合診療が認められています。

 

評価療養とは?

評価療養とは保険導入のための評価を行うものです。具体的には以下の項目に関することです。

  • 先進医療
  • 医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
  • 医薬品医療機器法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
  • 薬価基準収載医薬品の適応外使用
    (用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの)
  • 保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用
    (使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの

 

選定療養とは?

選定診療とは保険導入のために評価を行わないものです。具体的には以下の項目が挙げられます。

  • 特別の療養環境(差額ベッド)
  • 歯科の金合金等
  • 金属床総義歯
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 大病院の初診
  • 小児う蝕の指導管理
  • 大病院の再診
  • 180日以上の入院
  • 制限回数を超える医療行為

 

また、「評価療養」及び「選定療養」については、次のような取扱いが定められています。

 

  1. 医療機関における掲示
    この制度を取扱う医療機関は、院内の患者の見やすい場所に、評価療養又は選定療養の内容と費用等について掲示をし、患者が選択しやすいようにすることとなっています。
  2. 患者の同意
    医療機関は、事前に治療内容や負担金額等を患者に説明をし、同意を得ることになっている。患者側でも、評価療養又は選定療養についての説明をよく聞くなどして、内容について納得したうえで同意することが必要です。
  3. 領収書の発行
    評価療養又は選定療養を受けた際の各費用については、領収書を発行することとなっています。

 

患者申出療養とは?

患者申出療養とは 保険診療との併用を認めるものです。平成28年4月に開始されました。これが利用されるのは

 

  • 先進医療の対象にならないが、一定の安全性・有効性が確認された以下のような医療
  1.  既に実施されている先進医療を身近な医療機関で実施することを希望する患者に対する療養
  2.  先進医療の実施計画(適格基準)対象外の患者に対する療養
  3.  既に実施されていて、新規組入が終了した先進医療を実施することを希望する患者に対する療養
  4.  先進医療として実施されていない療養
  • 現行の治験の対象外の患者に対して治験薬等を用いる医療

 

の時です。

平成30年の12月末時点で、治験や先進医療等の他の臨床試験へ参加したものが19件、既存の患者申出療養に参加したものが4件、新たな患者申出療養として実施されたものが6件存在してい ます。

 

先進医療についての注意

評価療養含まれる先進医療は、今後、保険導入が行われる評価を行うものとして、いまだ保険適応になっていない先進的な医療技術と保険診療をくみあわせたものです。先進医療として扱われる医療技術や適応症は限られており、また、どこの医療機関でもうけられるわけではありません。先進医療に関しては随時見直しがなされており、以下のサイトでご確認いただけます。

 

 

[まとめ]

・混合診療とは自由診療と保険診療を合わせて診療が行われることをいう

・民間と厚生労働省で混合診療に対して意見が割れている

・基本的には混合診療は禁止されているが、評価診療と選定診療など例外が認められている

 

 

【参考文献】

NDC Medical Times「混合診療全面解禁による影響は?-患者申出療養制度(仮称)-」

厚生労働省「いわゆる「混合診療」に係る説明資料」

厚生労働省「保険診療と保険外診療の併用について」

厚生労働省「先進医療の概要について」

厚生労働省「患者申出療養制度」

厚生労働省「先進医療を実施している医療機関の一覧」

 

【監修医師】

 

医師:木村眞樹子

 

都内大学病院で循環器内科および内科として在勤中。 内科・循環器科での診察、治療に取り組む一方、産業医として企業の健康経営にも携わっている。

 

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